脑积水术后反复腹腔段堵塞合并颅内感染病例分享

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脑积水的治疗是神经医学领域的难题之一,特别是近年来难治性脑积水是在国际上也是神经医学领域研究的热点。福建三博福能脑科医院每年难治性/复杂性脑积水手术百余例，众多脑积水患者得到了救治。我们就难治性/复杂性脑积水的病例诊断、救治过程、研究心得、经验总结进行系列报道，以飨大众，欢迎大家交流指正。
患者周先生（化名）脑积水分流术后4年，出现反复腹腔段堵塞合并颅内感染，经过治疗无果后，周先生昏迷不醒，家属几近绝望。最终转入福建三博福能脑科医院神经外科。在首都医科大学三博脑科医院副院长、福建三博福能脑科医院院长林志雄、神经外科主任医师张金锋博士等专家共同努力下，通过综合治疗后，患者康复，站立出院，重获新生。

反复腹腔段堵塞合并颅内感染苦不堪言
45岁的周先生，4年前因“脑瘤”在省三甲医院行“脑瘤切除术”，术后出现“梗阻性脑积水”，后在该医院行Ommaya置入术和脑室腹腔分流术，术后脑积水情况有所缓解，但出现间断堵管，可自行缓解，因此周先生一直没有太在意。
今年5月，周先生出现反复发热，一开始以为是感冒所致，就诊无效后，到医院检查发现，脑积水较之前扩张明显。同时，脑脊液培养痤疮丙酸杆菌，奥斯陆莫拉氏菌、肺炎链球菌等多种细菌，确诊颅内感染、分流管腹腔段感染。当地医院行脑室腹腔分流管储液囊持续外引流，后又行腹腔镜探查+脑室腹腔分流管松解术，术中见分流管窦道周围少许脓样分泌物，剪除末端分流管，并调整腹腔端位置，并进行抗感染治疗等系列治疗。治疗近一个多月，复查CT显示脑积水较前进一步进展，患者情况却越来越糟糕，也陷入昏迷，呼唤言语不清，无睁眼。

      看着病情反反复复，当地医生也没有更好的办法，家人着急得不知如何是好。后经过多方打听，了解福建三博福能脑科医院在难治性脑积水/复杂性脑积水诊疗技术方面全国一流，每年进行百余脑积水手术。经过多年研究及经验总结出一整套脑积水专科特色技术，对分流术后的感染、堵管等并发症有一套系统完备的针对性的预防和解决方案，通过脑脊液长程引流、脑脊液净化、精准抗感染治疗、改良的新型分流手术等技术手段，极大提高了治疗成功率，救治了众多脑积水患者。
随后，周先生的家人找到福建三博福能脑科医院院长林志雄教授、神经外科张金锋博士。

将“脑积水”排入“心房”里   持续好转
入院后，张金锋博士安排对周先生进行系统检查，发现颅内感染及腹腔感染依旧严重，脑积水进行性进展。经过科室讨论，林志雄教授、张金锋博士认为，要彻底治疗首先要缓解脑积水进展，并进行抗感染治疗，让脑脊液充分净化，保证原有的杂质没有，原有的顽固细菌全部被杀死并且不再复发，脑脊液清亮，一切达标之后再做脑积水分流术，解决脑积水难题。
       林志雄教授介绍，脑室－腹腔分流术的最常见失败原因就是感染，分流管因为是个人工材料的无生命体，本身没有抗感染的能力，所以就变成了一个异物和潜在的感染源。一旦分流术后出现脑室感染，是非常难以治愈的。通常都要把被污染的Ommaya囊、分流管拔掉或外置，抗感染之后再重新分流。
       7月1日，林志雄教授、张金锋博士为患者全麻下行“右侧枕角Ommaya囊去除术+右侧额角脑室腹腔分流管腹腔端外置术”，手术顺利。术后予以抗感染、营养神经、雾化化痰、补液、营养支持等系列治疗，并定期复查脑脊液常规、生化、培养，复查脑积水也评估抗感染效果。经过一段时间治疗，周先生的脑脊液充分净化，复查脑脊液结果正常，颅内感染控制良好。他的身体状态也越来越好，也从昏迷状态清醒，肢体各项功能也得到了恢复，进食、记忆力也都恢复得不错。
        一切达标了，就可以做脑积水分流术了。林志雄教授、张金锋主任认为，周先生此前两次脑室腹腔分流都发生了感染，再行脑积水腹腔分流容易再次感染、再次堵管，决定实施脑室心房分流术，将患者颅内的“脑积水”排入“心房”里，实现自体吸收，挽救了他的生命。
      林志雄教授介绍，“脑室—心房”分流术是一项“入脑动心”的手术，首先是头部手术，穿刺脑室，接分流管，经皮下隧道，通过颈部静脉，穿刺进入心房，这项手术既牵涉大脑，又连接心房，这对术者提出了更高的要求。“对于多次脑室－腹腔分流术治疗失败的难治性脑积水，如术后出现腹腔端反复堵管或存在腹部并发症的患者，临床处理棘手。脑室－心房分流术是主要的替代治疗方法。”林志雄教授说。
      9月14日，林志雄教授、张金锋博士领衔的手术组在全麻下行“右侧脑室心房分流术”。术中采用了穿刺微创置入引流管方式，避免了解剖颈静脉的创伤，达到了微创目的。同时采用了术中拍片，可以直视下穿刺颈静脉，直视下明确引流管位置、长度。达到了可视化、精准化的目的。

张金锋博士介绍，心房内主要为静脉回流的血液，内环境较为单一，这样就不用担心分流管会被堵住，“脑积水”顺利排入“心房”里，实现自体吸收，从而达到恢复颅内压和颅内脑脊液正常水平的目的。
术后，患者状态越来越好，周先生从入院时“长期卧床、不能言语”的状态，恢复到能够“正常交流、独立进食”，在家人搀扶下可站立行走，以肉眼可见的速度在好转，住院92天后，周先生顺利康复出院。