吴钢教授谈神经病学思维模式的构建与临床实践

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时间:2020-06-23 11:06来源:福建三博福能脑科医院作者:福建三博福能脑科

神经病学思维模式的构建与临床实践

作者：吴钢（医学博士、教授、主任医师）
作者单位：福建三博福能脑科医院神经内科

我于1985年毕业于福建医科大学医疗系医疗专业，当时我刚从上山下乡的梦幻中醒来，1980年8月终于被录取至福建医科大学医疗系医疗专业，当时的我感觉就像换了一个人，立志要以优异的成绩毕业。我请教当时很崇拜的77级福建师范大学政教系的老大哥：“进大学后该如何读书?”他说：“主要是注意培养好的思维模式，但是一个人的思维模式在18岁以前就成定势了，很难改变。”我当时想：这不是白说？但我之后的学习生涯告诉我，思维模式是取决于生存方式，生存方式的理念形式于每个人都不一样，所谓理念形式是对生存方式的理解，并随着理念的修正而修正。由此可见，思维模式是可能改变的。
今年是我从医第35年，准确地说是从事神经病学第35年，35年来我的职业生涯的生存方式就是在神经病学的临床实践中、理论学习中不断地思考我所遇到的问题。这些问题有些来自神经病学临床实践、有些来自文献学习、还有些来自于我的思考（来自追问的追问）。如果不知如何追问，就不知如何发现问题、解决问题，这样对我来说做医生就毫无意义，这就是我职业生涯的生存环境、生存方式，也可以说相当部分已形成理念上的生存方式。
回想起来追问最多的问题是：某疾病发病机制的问题、病情转归的问题，为什么是这样的结果？这样的结果会有怎样的结局？知道了为什么，就知道怎么办了。我从小就喜欢思考、追问，特别喜欢数学，也喜欢物理，每次解题都想做得最好，解题的过程中，尤其是解数学题的过程中自然就训练了因果思维、逻辑思维、慎密思维，而这些思维对于临床医生来说是一刻也离不开的思维模式。
神经内科是二级学科，其三级分科较多，每种疾病的危险因素不同、机制不同，追问方式也不同。问题层出不穷，穷极一生所能知晓的也只是沧海一粟，但我们从这一粟却可以追溯它的起源、结构、成份和延续的内在因素。回眸35年我走过的神经病学理论与实践之路，我在以下三级分科疾病中有过的思考总结如下，抛砖引玉，仅供参考。他山之石可以攻玉，希望对一些同道有所帮助。
福建三博福能脑科医院自2017年7月创办以来在院领导和全体职工的努力下，艰难而成功地走过了三年，成为福建省内神经内外科实力雄厚、门类齐全、部分专业国内领先的三级神经专科医院。神经内科在近一年来发展迅速，遇到了许多神经内科重症疑难病例，如脑血管病的危险因素管理，如脑卒中的高血压和糖尿病的优化管理；脑炎（合并癫痫持续状态）；重症感染性多发性神经根神经病；重症肌无力危象；败血症合并重症化脓性脑膜脑病；重症化脓性脑膜炎合并结核性脑膜炎；人类T细胞病毒相关脊髓病；神经性肌强直；帕金森及运动障碍病等神经科重症疑难疾病，其中帕金森及运动障碍病占门诊量达70%，与神经外科合作开展了DBS手术，开展DBS程控与药物治疗相配合的神经科的药物与非药物的协同治疗方法，收到良好的效果。
在这些疾病的诊断与治疗中存在两类追问：第一类追问，不同疾病谱与身体整体之间的关系如何，如何处理最合适？比如一个病人以四肢无力收住院（外院怀疑格林-巴利综合征），有长期的血小板减少症，长期使用糖皮质激素，入院检查发现肺部炎症，且真菌感染可能性大，又发现心衰指标BNP升高（400pn/ml）、D-二聚体明显升高14.61mg/ml、CRP达100 mg/ml、神经系统检查：神志嗜睡、脑膜刺激征阴性、颅神经未见异常、四肢腱反射减弱（并非消失）、肌力未见明显减低、病理征无引出。从神经系统主要体征看首先不像格林-巴利综合征；进一步分析：如果肺部CT高度怀疑真菌感染，联系其长期使用大量糖皮质激素，则应该考虑有否隐球菌性脑膜炎，尽管隐球菌脑膜炎的头痛和脑膜刺激征两大临床特征不典型，考虑可能被糖皮质激素的使用而掩盖；另外D-二聚体升高所表现的高凝状态和血小板减低造成抗凝治疗的困难；除需进一步收集诊断证据外，当前的紧急处理：1.有效抗真菌治疗；2.给予静脉用人体血浆白蛋白（既有抗凝作用，又不会导致出血）。
第二类追问，是对发病机制的追问，以解决治疗策略为目的。比如短阵房颤是否使用抗凝剂，首先考虑的是抗凝后脑出血的风险，一个病人患有高血压、糖尿病，那么血压没控制好就容易发生脑出血，因此控制血压达标和选用减少血压变异性的降压药非常重要；其次房颤导致栓塞的机制是什么？我认为血栓形成与房颤导致的湍流雷诺数Re的大小有关，Re=ρvd/μ，则Re与速度成正相关，所以一个慢心率的病人若存在脑出血的风险，可以考虑不用抗凝治疗，这就是通过对房颤脑梗的发病机制的流体动力学的追问导出的治疗策略。
神经病学临床上类似以上的追问与推演比比皆是，如何去总结优化、以最快捷的方式提炼出最合理的诊断和治疗思路是我们每位神经病学临床医师都应进行的思维训练和构建。